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Wenn die Krankenkasse für die Spitex nicht mehr zahlt

19.01.2009 | Tages Anzeiger | Andrea Fischer | Schweiz

Sich zu Hause statt in einem Heim pflegen lassen - wer möchte das nicht? Die Krankenkasse kommt für die Kosten auf, aber nur beschränkt. Wo liegt die Grenze?

Herr X. ist auf regelmässige Pflege angewiesen. Gut eineinhalb Stunden pro Tag, 45 Stunden pro Monat. Der alte Mann lebt zu Hause und lässt sich von der Spitex behandeln. Acht Jahre lang hat die Krankenversicherung gezahlt, obwohl die SpitexKosten von Herrn X. um 50 Prozent höher waren als der maximale Tarif im Pflegeheim. Doch im letzten Jahr teilte die Kasse Herrn X. mit, sie werde nach einer Übergangsfrist von drei Monaten nur noch den günstigeren Heimtarif zahlen.

Der zur Vermittlung angerufene Ombudsmann der sozialen Krankenversicherung hat zwar versucht, die Kasse umzustimmen. Die Versicherung hat jedoch an ihrem Entscheid festgehalten, wie Ombudsmann Rudolf Luginbühl sagt. Dabei fragt sich, ob das Vorgehen der Kasse rechtens ist. Worauf stützt sie sich dabei? Oder anders: Wie viel müssen die Kassen für die Pflege zu Hause eigentlich zahlen? Wo ist die Grenze?

Keine Limite im Gesetz

Wer im Krankenversicherungsgesetz (KVG) nach klaren Limiten sucht, stellt fest: Diese gibt es nicht. In der Leistungsverordnung steht lediglich, die Krankenpflege zu Hause sei zu überprüfen, wenn sie mehr als 60 Stunden pro Quartal betrage. Der Gesetzgeber habe bewusst auf eine Maximalgrenze verzichtet, weil er die Hauspflege ausbauen und damit den Versicherten soweit es geht die Pflege in der gewohnten Umgebung ermöglichen wollte, hält das Bundesgericht in einem Urteil vom September 2000 fest.

Ganz anders die Pflegetarife in den Heimen: Sie sind für die Krankenversicherungen klar begrenzt. Für die höchste Pflegestufe müssen die Kassen derzeit im Kanton Zürich höchstens 82 Franken im Tag zahlen. Bei der Spitex kommt allein die Stunde auf bis zu 70 Franken zu stehen. So ist klar, dass die Pflege zu Hause schnell viel teurer werden kann als im Heim. Damit erscheint es nur logisch, wenn die Kassen aus Gründen der Wirtschaftlichkeit möglichst viele Pflegebedürftige in den Heimen haben wollen.

So einfach ist die Sache jedoch nicht. «Das Bundesgericht hat klar festgehalten, dass nicht bloss die Kosten von Heim und Spitex einander gegenübergestellt werden dürfen», sagt Bruno Fuhrer vom Bundesamt für Gesundheit. «Eine medizinische Massnahme muss auch zweckmässig und wirksam sein.» Demzufolge habe die Kasse in jedem Fall einzeln zu überprüfen, ob alle Kriterien erfüllt seien.

Kasse kontrolliert den Bedarf

Doch wie gehen die Versicherungen dabei vor? Philipp Lutz von der Swica erläutert dies am Beispiel einer älteren Patientin, die einen Pflegebedarf von über drei Stunden täglich geltend macht. «Wir überprüfen anhand des Antrags der Spitex-Organisation und der ärztlichen Verordnung, ob der Bedarf tatsächlich ausgewiesen ist und ob es sich dabei um Leistungen handelt, welche die Kasse übernehmen muss.» Da die Kosten für die Pflege zu Hause in diesem Fall das 2,5-Fache der Kosten im Heim ausmachten, stelle sich die Frage, welche Gründe gegen einen Aufenthalt im Pflegeheim sprächen. «Swica nimmt in einem solchen Fall Kontakt auf mit den Angehörigen, der Kundin sowie der Spitex-Organisation, und wir führen einen Besuch durch. Vor Ort klären wir nochmals die Situation ab, um ein genaues Bild zu erhalten.»

Wohlbefinden der Patienten wichtig

Bei der Kontrolle spielen aber nicht nur medizinische Gründe eine Rolle. Es werde auch die persönliche und soziale Situation der Betroffenen abgeklärt, erläutert Thomas Lüthy von der Helsana. «Der Patient muss sich im Pflegeumfeld wohlfühlen.»

Psychische Gründe könnten ebenso ausschlaggebend sein dafür, dass die Krankenkasse selbst über längere Zeit hohe Pflegekosten im privaten Umfeld bezahle, sagt Sandra Winterberg von der CSS. Sie berichtet vom Fall eines jungen Mannes, der an einer Erbkrankheit litt und mit 20 Jahren in ein Pflegeheim gebracht wurde. Diese Situation überforderte ihn psychisch, weshalb man ihn wieder nach Hause gebracht habe. Die CSS kam schliesslich für 10 Stunden Spitex pro Tag auf - ein Mehrfaches der Kosten im Heim.

Kommt die Versicherung aufgrund ihrer Überprüfung jedoch zum Schluss, die Pflege zu Hause sei neben den hohen Kosten auch «nicht mehr sinnvoll oder effizient», wie es Yves Seydoux von der Groupe Mutuel sagt, dann sucht sie nach Alternativen. Sie kann dann auch beschliessen, nur noch für den Tarif in einem Heim aufzukommen.

Das komme aber sehr selten vor, sagen die Kassenvertreter. Bei der Swica habe es seit 2006 drei solche Fälle gegeben, so Philipp Lutz. «Dabei betrugen die Spitex-Kosten das 3,5- bis 4-Fache der Kosten im Heim.» Und gemäss Sandra Winterberg gebe es bei der CSS keinen Fall, wo man die Pflege zu Hause gar nicht mehr bezahlt habe.

So weit die Aussagen einiger Vertreterinnen und Vertreter der grossen Versicherungen. Etwas anders tönt es aufseiten des Ombudsmanns der Krankenversicherung. Dort sind Auseinandersetzungen zwischen den Krankenkassen und Patienten, die gerne zu Hause gepflegt werden wollen, «ein Dauerbrenner», sagt Ombudsmann Luginbühl. «Wir kämpfen immer wieder mit Kassen, die bereits wegen einer geringen Einsparung nur noch den Pflegeheimtarif zahlen wollen.» Der Ombudsmann versucht in diesen Fällen zu vermitteln - doch nicht immer mit Erfolg, wie auch das eingangs erwähnte Beispiel zeigt. Die Versicherten können sich dann zwar juristisch wehren, doch gemäss Luginbühl lassen die Urteile des Bundesgerichts in diesem Bereich viele Fragen offen. Die Rechtsprechung befinde sich noch im Wandel, wobei die Tendenz dahin gehe, zu Gunsten der Kassen zu entscheiden. «In den letzten Jahren hat das Bundesgericht die von den Kassen zu zahlenden Spitex-Kosten sukzessive nach unten angepasst und sich dabei immer mehr dem Pflegeheimtarif angenähert. Es spricht heute schneller von einem Missverhältnis der Kosten», sagt Luginbühl.

Manche Kassen würden dies bewusst ausnützen und einen Rechtsfall provozieren. Jüngere Patienten, die noch erwerbstätig und sozial integriert sind, hätten in einem Rechtsstreit bessere Aussichten, nicht ins Heim gehen zu müssen, als ältere Langzeitpatienten, wie auch das eingangs zitierte Beispiel zeigt. Die persönliche Situation habe also einen Einfluss.

Letztlich können die Krankenversicherungen zwar niemandem das Heim aufzwingen. Entscheiden sie aber, nur noch den Heimtarif zu zahlen, dann bleibt vielen oft nichts anderes übrig. Vor allem Versicherte mit wenig Geld, so Ombudsmann Rudolf Luginbühl, endeten eher in einem Pflegeheim.

 

Was das Krankenversicherungsgesetz zur Pflege durch die Spitex sagt

* Was bezahlt wird: Die Leistungen für die Krankenpflege zu Hause sind in Artikel 7 der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) detailliert aufgeführt. Dazu gehören: Abklärung des Pflegebedarfs und Beratung der Patienten und Angehörigen, Untersuchungen und Behandlungen sowie die Grundpflege. Darüber hinausgehende Leistungen wie etwa Haushalthilfe sind durch die Grundversicherung nicht gedeckt, selbst wenn sie durch die Spitex erbracht werden.

* Ein Arzt muss verordnen: Für die Hauspflege braucht es eine ärztliche Anordnung oder einen ärztlichen Auftrag. Dieser muss befristet sein: bei Akutpatienten für maximal drei Monate, bei Langzeitpatientinnen und -patienten für maximal sechs Monate (Artikel 8 KLV). Zeigt sich, dass pro Quartal mehr als 60 Stunden Pflege nötig sind, dann hat die Versicherung die Anordnung zu überprüfen (Artikel 8a KLV).

* Wer die Pflege ausführen darf: Es sind nur Personen zugelassen, die über eine anerkannte Ausbildung verfügen (Artikel 49 Krankenversicherungsverordnung KVV).

* Kosten: Die Tarife werden vertraglich zwischen den Spitex-Organisationen und den Krankenkassen pro Kanton vereinbart. Wo es keine Vereinbarungen gibt, gelten die Rahmentarife des Gesetzes (Artikel 9a KLV).

* Hilflosenentschädigung: Wer eine Rente der IV oder der AHV bezieht und erwiesenermassen regelmässige intensive Pflege benötigt, der kann bei der AHV/IV eine Hilflosenentschädigung geltend machen. Empfänger von Ergänzungsleistungen haben ausserdem Anspruch auf Zusatzleistungen für Krankheitskosten, dazu gehören auch Pflegekosten.

* Bundesgericht zur Spitex: Das oberste Gericht hat sich in mehreren Urteilen mit den Differenzen zwischen Spitex und Heimkosten befasst. Eine kurze Zusammenfassung der Rechtsprechung ist nachzulesen im Urteil K 95/03 («Krankenversicherung») vom 11. Mai 2004. Grundsätzliche Aussagen zur Diskussion liefert auch der Entscheid BGE 126 V 334 auf www.bger.ch

* Bei Auseinandersetzungen mit der Krankenversicherung können sich Patienten an den Ombudsmann wenden. Die Rechtsberatung ist von Montag bis Freitag von 9-11.30 Uhr unter Telefon 041/226 10 10 zu erreichen.

Link: www.om-kv.ch (Ombudsmann)

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